Операції на матці: від ампутації шийки до гістеректомії
професор Михайло Медведєв
кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Загальна хірургічна логіка
Операції на матці різняться за масштабом — від ампутації шийки до тотальної гістеректомії. Але їхня хірургічна логіка єдина.

Ключова думка: гінекологічна операція — це не «відрізати зайве», а керовано пройти через анатомічні зони ризику: шийка, параметрії, сечовий міхур, сечоводи, маткові судини, придатки, кишківник.
Навчальні цілі лекції
1
Показання
Пояснити показання до ампутації шийки, міомектомії, суправагінальної ампутації та гістеректомії.
2
Етапи операцій
Описати базову послідовність хірургічних етапів кожного втручання.
3
Зони небезпеки
Визначати анатомічні «зони небезпеки»: сечовід, сечовий міхур, маткові судини, параметрії, кишківник.
4
Вибір тактики
Оцінювати, коли операція має бути органозберігаючою, а коли гістеректомія є обґрунтованою. Формулювати ключові ризики для інформованої згоди.
Термінологія: що саме видаляється
Важливо не змішувати терміни. Суправагінальна ампутація — це не «неповна гістеректомія через недбалість», а окремий тип операції із залишенням шийки.

CDC: якщо шийка залишається після супрацервікальної гістеректомії — регулярні Pap-тести виконуються за показаннями.
Передопераційна оцінка: 5 ключових питань
Перед будь-яким втручанням на матці необхідно відповісти на п'ять фундаментальних питань, що визначають тактику та безпеку операції.
1
Яка мета операції?
2
Чи потрібне збереження матки?
3
Чи виключена злоякісна патологія?
4
Який оптимальний доступ?
5
Що має бути в інформованій згоді?
Мета операції та збереження матки
Можливі цілі операції
  • Контроль аномальної маткової кровотечі
  • Усунення симптомів міоми: кровотеча, анемія, біль, компресія
  • Корекція пролапсу або елонгації шийки
  • Лікування передракових або доброякісних змін шийки
  • Остаточне лікування при неефективності органозберігаючих методів
Збереження матки: логіка вибору
У молодої пацієнтки з репродуктивними планами й симптомною міомою логіка веде до міомектомії.
У пацієнтки в перименопаузі з множинною міомою, анемією, відсутністю репродуктивних планів та підозрою на саркому логіка може вести до гістеректомії, а не до «героїчної» міомектомії.

NICE: вибір лікування має враховувати бажання зберегти фертильність, користь і ризики, коморбідність, розмір матки та множинність патології.
Онкологічна настороженість та вибір доступу
Виключення злоякісної патології
  • Анамнез кровотеч, цитологія/HPV-тестування
  • Біопсія ендометрія за показаннями
  • УЗД, при складних випадках — МРТ
  • Фактори ризику саркоми: вік, постменопауза, швидкий ріст вузла, тамоксифен, спадкові синдроми

RCOG: ні УЗД, ні МРТ не можуть остаточно виключити саркому.
Вибір оптимального доступу
  • Вагінальний
  • Лапароскопічний
  • Лапаротомний
  • Гістероскопічний — для субмукозних вузлів
  • Комбінований
Принцип: обираємо найменш інвазивний доступ, який дозволяє безпечно завершити операцію.
Інформована згода: що має знати пацієнтка
Мета та альтернативи
Мета операції, медикаментозні та органозберігаючі альтернативи, емболізація, гістероскопічні втручання.
Хірургічні ризики
Кровотеча, трансфузія, інфекція, травма сечового міхура, сечовода, кишківника, конверсія доступу.
Репродуктивні наслідки
Можливість непередбаченої гістеректомії при міомектомії, репродуктивні обмеження, потреба в гістологічному дослідженні.
Морцеляція
Окремо — ризики морцеляції. RCOG: якщо саркома підозрюється, морцеляцію або порушення капсули вузла виконувати не слід.
Частина I
Ампутація шийки матки
Ампутація шийки матки — хірургічне видалення частини шийки з подальшим формуванням цервікального каналу та/або реконструкцією підтримувального апарату. Це органозберігаюче втручання: матка залишається.
Функціональна повноцінність шийки після операції залежить від обсягу ампутації, техніки реконструкції, стану цервікального каналу та наявності супутнього пролапсу.
Показання та варіанти ампутації шийки
Класичні показання
  • Елонгація шийки матки при початковому пролапсі
  • Гіпертрофія шийки матки
  • Деформація після пологових розривів
  • Ектропіон, рубцеві зміни, хронічні доброякісні процеси
  • Компонент манчестерської операції при матковому пролапсі

При CIN частіше застосовують LEEP/LLETZ або конізацію. ACOG: при HSIL/CIN 2–3 перевага надається ексцизійному лікуванню.
Варіанти операції
За Шредером
Клиноподібна ампутація при деформації шийки, ектропіоні, старих розривах.
За Штурмдорфом
Конусоподібне видалення з формуванням слизового покриття культі, зниження ризику стенозу.
Висока ампутація
При значній елонгації шийки, часто як частина манчестерської операції.
Манчестерська операція
У рандомізованому дослідженні JAMA 2023 у пацієнток із матковим пролапсом композитний успіх через 2 роки був вищим у групі манчестерської процедури, ніж у групі сакроспінальної гістеропексії: 87,3% проти 77,0%.
Ампутація шийки
Видалення надмірно видовженої або деформованої частини шийки матки.
Плікація зв'язок
Екстраперитонеальна плікація крижово-маткових зв'язок над залишком шийки для відновлення апікальної підтримки.
Збереження матки
Маткозберігаюча операція при пролапсі з елонгацією шийки — альтернатива гістеректомії.
Основні етапи ампутації шийки матки

Усе видалене обов'язково направляють на гістологію. Навіть при «звичайній елонгації» — гістологія є страховкою від діагностичної сліпоти.
Ускладнення ампутації шийки матки
Ранні
  • Кровотеча, гематома
  • Інфекція
  • Травма сечового міхура
Пізні
  • Стеноз цервікального каналу
  • Гематометра
  • Диспареунія
Репродуктивні
  • Цервікальна недостатність
  • Ризик передчасних пологів
  • Рецидив пролапсу при недостатній реконструкції

Ампутація шийки — це операція на межі онкогінекології, реконструктивної хірургії та репродуктивної медицини. Вона маленька лише на папері.
Частина II
Міомектомія: визначення та мета
Міомектомія — видалення міоматозного вузла або вузлів із збереженням матки. Мета: усунути симптоми, зберегти або покращити репродуктивний потенціал, відновити анатомію порожнини матки.

ACOG Practice Bulletin 228 присвячений доказовому менеджменту симптомних лейоміом. NICE також розглядає міомектомію серед хірургічних опцій при симптомних міомах.
Показання до міомектомії
Аномальна маткова кровотеча
З анемією або без неї — одне з найчастіших показань.
Больовий та компресійний синдром
Біль, відчуття тиску, часте сечовипускання, закрепи, гідронефроз.
Порушення фертильності або невиношування
Якщо міома деформує порожнину матки або має клінічне значення.
Бажання зберегти матку
Після належного консультування та оцінки ризиків.

Безсимптомна міома — це не «знахідка для скальпеля», а діагноз для спостереження або індивідуальної тактики.
Вибір доступу при міомектомії
Принцип: обираємо найменш інвазивний доступ, що дозволяє безпечно виконати якісну реконструкцію міометрія. Якщо є ризик онкології або неможливість адекватного ушивання — відкритий доступ може бути безпечнішим.
Передопераційне планування міомектомії
Що треба визначити до операції
  • Кількість, локалізація, розмір вузлів
  • Зв'язок із порожниною матки
  • Стан ендометрія та придатків
  • Рівень гемоглобіну, ризик крововтрати
  • Репродуктивні плани пацієнтки
  • Імовірність входження в порожнину матки
  • Спосіб вилучення препарату
Морцеляція: окремий блок
Морцеляцію не можна розглядати як чисто технічну дрібницю.
RCOG: морцеляція може поширити тканину нерозпізнаної саркоми. Ризик залежить від віку та менопаузального статусу пацієнтки.
Основні етапи абдомінальної/лапароскопічної міомектомії
1
Доступ і ревізія таза
Оцінка розміру матки, кількості вузлів, спайок, ендометріозу, взаємовідношення з сечовим міхуром і кишківником.
2
Мобілізація та вибір лінії розрізу
Один продуманий розтин кращий за три хаотичні. Мінімізація кількості розтинів міометрія.
3
Гемостатична стратегія
Локальні вазоконстриктори, тимчасова оклюзія судин, енергія. Мета — керована крововтрата без ішемічного пошкодження тканин.
4
Розтин міометрія та енуклеація вузла
Робота в площині між міомою та псевдокапсулою. Тракція і контртракція, мінімальна травматизація здорового міометрія.
5
Реконструкція міометрія
Найважливіший етап для майбутньої вагітності. Пошарове відновлення, ліквідація «мертвого простору», формування міцного рубця.
6
Обробка серози та вилучення препарату
Закриття серози для зменшення спайкоутворення. Вилучення інтактно або фрагментовано залежно від доступу й онкологічної настороженості.
Гістероскопічна міомектомія
Гістероскопічна міомектомія має іншу логіку: операція виконується через цервікальний канал у порожнині матки. Оптимальна для субмукозних вузлів FIGO 0–1 та частини FIGO 2.
01
Дилатація каналу та введення гістероскопа
02
Оцінка вузла, його основи та відношення до стінки
03
Контроль середовища розтягнення порожнини
04
Поступова резекція вузла з контролем глибини
05
Контроль гемостазу та дефіциту рідини

Ключові ризики: перфорація матки, надмірна абсорбція рідини, кровотеча, неповне видалення вузла, внутрішньоматкові синехії.
Ускладнення міомектомії
Міомектомія — це не «видалити вузол», а реконструювати матку після видалення вузла.
Частина III
Суправагінальна ампутація матки
Суправагінальна ампутація матки (субтотальна гістеректомія) — видалення тіла матки зі збереженням шийки. Матка як репродуктивний орган більше не функціонує, але шийка залишається анатомічно й онкологічно значущою структурою.

Пацієнтка повинна продовжувати цервікальний скринінг за віком і ризиками після цієї операції.
Показання та протипоказання до субтотальної гістеректомії
Можливі показання
  • Симптомна міома матки, аденоміоз
  • Аномальні маткові кровотечі після неефективного консервативного лікування
  • Доброякісна патологія тіла матки при нормальній шийці
  • Технічні ситуації, коли збереження шийки зменшує ризик ушкодження суміжних органів
  • Побажання пацієнтки після належного консультування
Протипоказання / небажані ситуації
  • Рак шийки матки, CIN 2–3, аденокарцинома in situ
  • Підозра на рак ендометрія
  • Нез'ясована аномальна кровотеча
  • Значний цервікальний пролапс
  • Хронічний біль, де шийка може бути джерелом симптомів
  • Пацієнтка не готова до подальшого скринінгу шийки
Основні етапи суправагінальної ампутації матки
Доступ і ревізія
Лапароскопічний або лапаротомний доступ. Оцінка матки, придатків, сечового міхура, спайок.
Мобілізація матки та робота з придатками
Кругові зв'язки, листки широкої зв'язки, міхурово-маткова складка. Вирішення щодо сальпінгектомії або сальпінгоофоректомії.
Ідентифікація сечоводів і контроль судин
Хірург завжди має розуміти, де проходить сечовід. Маткові судини контролюють на рівні нижнього сегмента.
Ампутація тіла матки та обробка кукси шийки
Тіло відсікають вище шийки. Гемостаз, закриття кукси, профілактика гематоми, збереження анатомічної підтримки.

ACOG: опортуністична сальпінгектомія може зменшити ризик епітеліального раку яєчників — розглядати при операціях після завершення репродуктивних планів.
Частина IV
Гістеректомія: визначення та види
Гістеректомія — видалення матки. Тотальна гістеректомія передбачає видалення тіла матки разом із шийкою. Придатки можуть бути збережені або видалені залежно від показань.
Тотальна гістеректомія
Тіло матки + шийка матки.
Субтотальна гістеректомія
Тіло матки, шийка збережена.
З двобічною сальпінгектомією
Матка + маткові труби.
З двобічною сальпінгоофоректомією
Матка + труби + яєчники.
Показання та вибір доступу при гістеректомії
Доброякісні показання
  • Симптомна міома матки
  • Аденоміоз
  • Аномальна маткова кровотеча після неефективності консервативних методів
  • Ендометріальна гіперплазія з атипією
  • Пролапс матки
  • Хронічний тазовий біль у ретельно відібраних випадках
Порівняння доступів

ACOG: перевага вагінального доступу серед мінімально інвазивних; лапароскопічний — краща альтернатива відкритому, якщо вагінальний неможливий.
Загальна хірургічна логіка тотальної гістеректомії
Будь-яка тотальна гістеректомія, незалежно від доступу, проходить ці спільні етапи. Розуміння загальної логіки дозволяє безпечно адаптуватися до будь-якого доступу.
Ключові етапи абдомінальної та лапароскопічної гістеректомії
Абдомінальна гістеректомія
01
Лапаротомія та ревізія
02
Мобілізація верхнього полюса матки
03
Мобілізація сечового міхура
04
Контроль маткових судин
05
Робота з кардинальними та крижово-матковими зв'язками
06
Відкриття піхви, видалення матки, закриття кукси
Лапароскопічна гістеректомія
01
Вхід, пневмоперитонеум, порти
02
Ревізія таза та робота з придатками
03
Розкриття широкої зв'язки та мобілізація міхура
04
Контроль маткових судин
05
Колпотомія та видалення препарату
06
Закриття кукси піхви та фінальна ревізія

Класичне правило «water under the bridge» щодо сечовода залишається актуальним, але в реальній операції анатомія може бути зміщена міомами, ендометріозом або спайками.
Анатомічні «зони небезпеки» та ускладнення гістеректомії
Зони підвищеного ризику
Сечовід
Біля маткової артерії, у параметрії, при ендометріозі, великих шийкових міомах, після попередніх операцій.
Сечовий міхур
Ризик зростає при кесаревих розтинах в анамнезі, ендометріозі, великих передніх міомах.
Маткові судини
Центральний судинний вузол. Помилка тут швидко перетворює елегантну операцію на урок з гемостазу під тиском.
Кишківник
Особливо при ендометріозі, спайковому процесі, великих задніх міомах.
Ускладнення гістеректомії
Інтраопераційні: кровотеча, травма сечового міхура/сечовода/кишківника, ушкодження великих судин, конверсія доступу.
Ранні: гематома, інфекція, ІСШ, тромбоз глибоких вен, ТЕЛА, парез кишківника.
Пізні: пролапс кукси піхви, диспареунія, хронічний тазовий біль, нетримання сечі, наслідки хірургічної менопаузи при видаленні яєчників.
Вагінальна гістеректомія та післяопераційне ведення
Основні етапи вагінальної гістеректомії
Експозиція шийки
Захоплення, низведення, оцінка доступності склепінь.
Циркулярний розтин навколо шийки
Вхід у відповідні площини.
Відкриття заднього та переднього склепінь
Передній доступ потребує обережності через близькість сечового міхура.
Послідовна робота з підтримувальними структурами
Крижово-маткові, кардинальні зв'язки, маткові судини, верхні педикулі.
Видалення матки та закриття кукси з апікальною підтримкою
Закриття кукси — не лише «зашивання отвору», а відновлення апікальної підтримки.
Ранній та пізній моніторинг
  • Гемодинаміка, крововтрата, діурез, температура
  • Ознаки внутрішньочеревної кровотечі
  • Профілактика ВТЕ, антибіотикопрофілактика
  • Рання мобілізація, контроль гемоглобіну
Консультування після операції
  • Що видалено, що залишено
  • Чи потрібен цервікальний скринінг
  • Обмеження навантажень, статевий режим
  • Репродуктивні рекомендації після міомектомії

Після субтотальної гістеректомії: шийка залишена — скринінг триває.
Фінальні тези: як мислить безпечний гінекологічний хірург
🎯 Показання — перше
Операція починається не з розрізу, а з правильного показання.
🏥 Органозбереження — осмислено
Маткозберігаюче втручання має сенс лише тоді, коли воно справді відповідає меті пацієнтки.
🔧 Міомектомія — реконструкція
Міомектомія — це реконструкція матки, а не просто видалення вузла.
🔬 Залишена шийка — скринінг
Субтотальна гістеректомія залишає шийку — отже, залишає і потребу в скринінгу.
⚠️ Морцеляція — онкологічне рішення
Морцеляція — це не технічна дрібниця, а рішення з онкологічними наслідками.
✅ Найкраща операція
Не найшвидша і не найефектніша, а та, після якої пацієнтка безпечно повертається до життя.